PŘIHLÁŠKA NA VZDĚLÁVACÍ AKCI FN OSTRAVA

(lékař, zubní lékař, farmaceut)

Položky označené * jsou povinné

Vzdělávací akce

* Název oboru specializační přípravy: - vyberte -AlgeziologieAnesteziologie a intenzivní medicínaAngiologie ChirurgieCévní chirurgieDermatovenerologieDětská a dorostová psychiatrieDětská chirurgieDětská kardiologieDětská nefrologieDětská neurologieDětská otorinolaryngologieEndokrinologie a diabetologieFoniatrie GastroenterologieGeriatrieGynekologie a porodnictvíGynekologie dětí a dospívajících (Dětská gynekologie)Hematologie a transfuzní lékařstvíInfekční lékařstvíIntenzivní medicínaIntervenční radiologieKardiochirurgieKardiologieKlinická biochemieKlinická farmakologieKlinická onkologieKoloproktologieKorektivní dermatologieLékařská enetikaNefrologieNemocniční lékárenstvíNeonatologieNeurochirurgieNeurologieNukleární medicínaOftalmologieOnkochirurgieOnkogynekologieOnkourologieOrtopedie a traumatologie pohybového ústrojíOrální a maxilofaciální chirurgieOtorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krkuPatologiePediatrie (Dětské lékařství)Perinatologie a fetomaternální medicínaPlastická chirurgiePlastická chirurgie - popáleninové centrumPneumologie a ftizeologiePopáleninová medicínaPracovní lékařstvíPsychiatrieRadiační onkologieRadiofarmakaRadiologie a zobrazovací metodyRehabilitační a fyzikální medicínaRevmatologieSexuologieSoudní lékařstvíTraumatologieUrgentní medicínaUrogynekologieUrologieVaskulární intervenční radiologieVeřejné lékárenstvíVnitřní lékařstvíVšeobecné praktické lékařstvíjiný, uveďte prosím

* Jiný:

* Místo konání
(školící místo): - vyberte - Centrum plastické chirurgie a chirurgie ruky Centrální operační sály Chirurgická klinika Gynekologicko-porodnická klinika Interní klinika Kardiochirurgické centrum Kardiovaskulárrní oddělení Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Klinika dětského lékařství Klinika hematoonkologie Klinika infekčního lékařství Klinika léčebné rehabilitace Klinika nukleární medicíny Klinika onkologická Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Klinika plicních nemocí a tuberkulózy Klinika popáleninové medicíny a rekonstrukční chirurgie Klinika úrazové chirurgie Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie Kožní oddělení Krevní centrum Lékárna Léčebna dlouhodobě nemocných Klokočov Neurochirurgická klinika Neurologická klinika Oddělení alergologie a klinické imunologie Oddělení centrálního příjmu Oddělení dětské neurologie Oddělení lékařské genetiky Oddělení neonatologie Oddělení ortopedické Oddělení pracovního a preventivního lékařství Oddělení psychiatrické Oční klinika Transplantační centrum Urologická klinika Ústav laboratorní diagnostiky Ústav patologie Ústav radiodiagnostický Ústav soudního lékařství

* Školitel:

* Termín konání (od-do):  -  * Celkem dnů (měsíců):

* Datum zařazení do specializačního vzdělávání: před 30.06.2017 dle zákona č. 95/2004 Sb. po 01.07.2017 dle novely zákona č. 67/2017 Sb.

* Certifikát o absolvování základního kmene: ANO, vlastním NE, dosud nezískán

Osobní údaje

* Příjmení, jméno, titul: * Datum narození:

* Bydliště
(adresa, č.p., město): * PSČ:

* Tel./mob.: * E-mail:

Zaměstnavatel (organizace) – vyplňuje stážista

* Název organizace: * IČO: DIČ:

* Adresa: * PSČ:

* Ředitel organizace:

* Pověřený zástupce k podpisu smlouvy:

* Kontaktní osoba k vyřizování smlouvy:

* Tel./mob.: * E-mail:

---

* Pracoviště stážisty:

Úhrada

* Úhradu poplatku provede zaměstnavatel: - vyberte - Ano Ne

Zkontrolujte, prosím, že formulář je správně vyplněn.

Formulář se odesílá, prosím, čekejte.

Odeslat

Ve smyslu zák. č. 110/2019 Sb., ve znění pozdějších předpisů, souhlasím, aby FNO použila uvedená osobní data pro účely archivace.